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Derechos y formularios de los miembros

Derechos y formularios de los miembros

Derechos y responsabilidades de los miembros

Nuestras responsabilidades como su plan de salud son las siguientes:
Proporcionarle informaci贸n sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos Brindarle informaci贸n de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas adem谩s de espa帽ol, en Braille, en tama帽o de letra grande o en otros formatos alternativos, etc).

Pol铆tica de control de calidad

Para 大象视频, la calidad de nuestra atenci贸n y nuestros servicios, as铆 como la seguridad de nuestros miembros, son factores muy importantes. En nuestro programa de Mejora de la Calidad, tanto miembros como proveedores pueden contarnos si est谩n conformes con nuestro servicio mediante puntuaciones, informes y encuestas de satisfacci贸n.

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Una apelaci贸n es una manera formal de solicitarnos la revisi贸n y la modificaci贸n de una decisi贸n de cobertura que hemos tomado.

Plan de pago de medicinas con receta de Medicare

Una nueva opci贸n de pago a partir de 2025. Esta opci贸n de pago le ayuda a distribuir el costo de su medicamento a lo largo del a帽o calendario. No hay ning煤n costo para participar en el Plan de Pago de Recetas de Medicare.

Obtenga m谩s informaci贸n sobre el plan de pago de medicinas con receta de Medicare

Autorizaci贸n previa

A fin de obtener autorizaciones previas para determinados servicios, su proveedor debe comunicarse con nosotros por tel茅fono, correo electr贸nico o correo postal para solicitar una autorizaci贸n adecuada.

Formulario de reembolso directo al miembro (DMR)

Utilice estos formularios cuando pague el costo total de un producto o servicio que cree que nuestro plan deber铆a haber cubierto. Complete un formulario de la Parte聽C cuando se trate de gastos m茅dicos (en el consultorio del m茅dico) o un formulario de la Parte聽B cuando se trate de gastos de farmacia.

Por correo:
Claims Payment Request
PO. Box 301404
Houston, TX 77230-1404

Por correo:聽
Manual Claims
PO. Box 1039
Appleton, WI 54912-1039

Formulario de designaci贸n de un representante de los CMS

Para designar a un representante que act煤e en su nombre, puede descargar este formulario o llamar al Departamento de Servicios para Miembros si necesita ayuda.

H9826_IT_10045_092919_M Last updated October 14, 2025.

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大象视频 es un plan de salud sin fines de lucro local, que le da varias razones por la cuales deber铆a unirse a nuestra comunidad. Le ofrecemos beneficios y programas especiales y nuestro equipo de Servicios para Miembros lo ayuda a aprovecharlos al m谩ximo, 大象视频 siempre est谩 trabajando para usted y su familia.

鈥湸笙笫悠 siempre est谩 disponible para contestar mis preguntas y ayudarme y a familia con nuestras necesidades m茅dicas. Realmente aprecio y valoro su atenci贸n y servicio al cliente.鈥

鈥 Cecily
Miembro de 大象视频

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